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Gravidanza, ecco come e dove si nasce in Italia
Nonostante il parare dell'Ue e le inchieste della Magistratura, in molti ospedali - soprattutto al Sud - si registra ancora il boom dei cesari: in Italia nel 2015 il 34,4% delle donne incinte è stato sottoposto all'intervento. "In casa è un’esperienza più a misura di mamma e di bambino", dice un'ostetrica.
Tiziana Sforza | 19 settembre 2018

Come e dove si nasce in Italia? Ce lo racconta l’ultimo rapporto Rapporto CeDAP (Certificato di Assistenza al Parto), che fotografa la situazione del 2015 ed è stato pubblicato dal Ministero della Salute nell’agosto 2018.  

Fra tutti i dati, quello che desta maggiore preoccupazione è la percentuale di chi ricorre al parto cesareo: nel 2015 ben il 34,4% delle nascite sono avvenute con questa modalità, il che pone il nostro paese ben al di sopra della media di molti paesi europei che si attestano sul 20-25%. Il parto cesareo è più frequente nelle donne con cittadinanza italiana (36%) rispetto alle donne straniere (27,7%). E’ quanto emerge dallo studio dei parti nelle Regioni italiane in base alla classificazione Robson, raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come standard globale per la valutazione, il monitoraggio e il benchmarking sul ricorso al taglio cesareo. Il punto di vista dell’OMS sul ricorso al cesareo è netto: vi si dovrebbe ricorrere “solo quando il parto naturale mette in pericolo la madre o il bambino, per esempio dopo un travaglio prolungato, stress fetale o perché il bambino si presenta in una posizione anomala”.

 

Nel Sud piace il cesareo

Il rapporto CEDAP 2015 registra i picchi di cesareo in alcune regioni del Sud Italia e per lo più in case di cura accreditate, dove si ricorre a questa pratica per circa il 52,5% dei parti a fronte del 31,9% negli ospedali pubblici. Maglia nera alla Campania, dove la percentuale sale al 60%. All’opposto della classifica ci sono Friuli e Toscana con una percentuale del 20%.

Da uno studio effettuato nel 2013 da Ministero della Salute e Agenas (l'agenzia sanitaria delle Regioni) emerge che il 43% dei parti cesarei non aveva motivazioni reali e c’erano schede di dimissione non veritiere: citavano una “posizione anomala del feto” non menzionata però nella cartella clinica. Secondo lo studio, questi episodi riguardavano il 7% dei campioni analizzati, ma in regioni come la Campania si arrivava al 21%, in alcune strutture ospedaliere addirittura al 50%. Il costo economico di questa “truffa” (Dalle lesioni personali alla truffa sono i reati ipotizzabili dalla Magistratura all'epoca dei fatti ndr), quantificato dal ministero, si aggirava sui 80-85 milioni l'anno di denaro pubblico: infatti un ricovero ospedaliero per parto naturale con degenza superiore a un giorno costa al sistema sanitario 1.300 euro, ma raddoppia (2.450 euro) se si tratta di un parto cesareo.

Il costo umano è altrettanto grave: aumento dei rischi per la salute della donna e del neonato. Spiegava infatti il ministero in una nota: “Rispetto a una donna che partorisce naturalmente, una donna sottoposta a parto cesareo ha un rischio triplo di decesso a causa di complicanze anestesiologiche, un rischio di lesioni (vescicali e/o ureterali) fino a 37 volte maggiore e ha una probabilità di sottoporsi a laparotomia esplorativa post-partum aumentata di circa 18 volte; la complicanza di maggior impatto è la rottura dell'utero in una successiva gravidanza, la cui probabilità dopo un taglio cesareo è di 42 volte superiore rispetto a dopo un parto vaginale”.

Lo studio, basato su un controllo a campione fatto su 3.273 cartelle cliniche di 78 strutture pubbliche e private raccolte dai Nas nelle sale parto di tutte le Regioni, evidenziava anche una correlazione fra alta incidenza di cesarei e assenza di chiarezza dei documenti ospedalieri.

Oltre al vantaggio dei rimborsi più cospicui da parte del sistema sanitario nazionale, molti medici scelgono di ricorrere al parto cesareo per autotutelarsi: un gruppo di ricercatori dell’università “La Sapienza” di Roma, nell’articolo “Incremento del ricorso al taglio cesareo: sintomo di un eccessivo ricorso alla medicina difensiva?” pubblicato nel 2013 sulla rivista “Prevention & Reserch”, parla di una evoluzione della giurisprudenza in materia di responsabilità professionale che ha portato a valutare l’operato del medico in maniera più critica: la legge è più dalla parte del paziente che non degli operatori sanitari. Questa nuova tendenza avrebbe portato i medici ad auto-tutelarsi ricorrendo alla “medicina difensiva”: anziché mettere al primo posto la salute del paziente, gli operatori sanitari preferiscono evitare di incorrere in eventuali responsabilità medico-legali riconducibili alle cure mediche prestate. Questo spiegherebbe l’eccessivo ricorso ai parti cesarei in Italia, che avviene a prescindere da reali necessità cliniche.

I ricercatori si sono focalizzati sui dati della regione Lazio, dove l’incremento delle nascite mediante cesareo avviene soprattutto nei giorni feriali. Che cosa significa? Che la struttura sanitaria preferisce assecondare la volontà della paziente che sceglie di partorire in piccole strutture private dove opera il proprio ginecologo di fiducia proprio nei giorni feriali. Allo stesso tempo, il ginecologo evita alla paziente le ansie (e i dolori) del parto naturale ed evita a se stesso un eventuale rischio di incorrere in contenzioso per mancato o ritardato del cesareo.

 

L’Europa spinge sul parto naturale

In Europa, dove si registrano circa 160mila parti cesarei non necessari per un costo annuo extra di 156 milioni di euro, si sta cercando di contrastare il ricorso ingiustificato alla chirurgia. Il progetto progetto Optibirth ha coinvolto 15 Ospedali in tre paesi (Germania, Irlanda e Italia) dove c’era un basso numero di parti vaginali per il secondo figlio. Per invertire questa tendenza, il progetto Optibirth ha realizzato un programma di informazione e sostegno alle donne con un precedente taglio cesareo che prevedeva almeno due incontri durante la seconda gravidanza, alla presenza di una ostetrica e un ginecologo che spiegavano in modo imparziale i pro e i contro del ricorso al cesareo per il parto del secondo figlio.

Dopo 5 anni di informazione e sensibilizzazione negli ospedali italiani coinvolti nel progetto, si è passati dall'8,3% al 21, 9% di parti naturali con un incremento del 13,6%. Negli ospedali “di controllo”, che non hanno preso parte attiva al progetto, c'è stato un incremento dei parti naturali dal 10,6% al 16,3% per effetto emulativo di quanto accadeva negli altri centri.

Tra i centri italiani coinvolti c’erano anche quelli della Campania, la regione con il più alto tasso di parti cesarei in Italia (59,5%), dove non a caso i ricercatori hanno incontrato maggiori difficoltà nel coinvolgere le donne. Maria Vicario, presidente nazionale della Federazione nazionale collegi ostetriche, raccontava che proprio a Napoli alcune donne, supportate da ostetriche competenti, in assenza di una offerta ospedaliera alternativa al parto cesareo hanno scelto partorire in casa, una prassi ormai comune in molti paesi del Nord Europa.

 

Casa dolce casa

Ma oltre alle coraggiose mamme napoletane che hanno scelto il parto in casa per sottrarsi alla certezza del cesareo in ospedale, quante sono le donne italiane che scelgono di partorire nella propria casa, assistite solo dall’ostetrica e col supporto del proprio compagno o compagna?

Secondo il rapporto CeDAP in Italia l’89,1% dei parti è avvenuto negli Istituti di cura pubblici ed equiparati, il 10,9% nelle case di cura private e solo lo 0,1% altrove (ossia le “case della maternità” o la propria casa). Secondo i dati dell'Istituto Mario Negri di Milano, nel 2015 in Italia sono venuti alla luce in casa circa 500 bambini. Ma il numero potrebbe essere più elevato poiché non censisce le cosiddette nascite “clandestine” (ad esempio i Rom, che tradizionalmente partoriscono in casa).

La rete Case della Maternità ritiene che la percentuale di parti a domicilio in Italia sia intorno allo 0,4%, nel resto d’Europa è mediamente del 2%. In particolare nel Nord Europa le percentuali salgono fino al 14%, in Olanda si impennano con il 32%. Anche in Australia, Canada, Nuova Zelanda e Regno Unito varie associazioni di ostetriche e ginecologhe supportano il parto in casa, a patto che la gravidanza presenti una bassa condizione di rischio e che nei pressi dell’abitazione ci sia una struttura medica adeguata alla gestione di eventuali emergenze.

Perché partorire in casa? Luana Ciambellini, fondatrice dell'Asilo “Nel Bosco di Campi” e blogger di Naturalmente Genitori, ci spiega le ragioni della sua scelta di partorire in casa Hera e Oscar: “Ho sempre pensato che il luogo più sicuro e naturale per dare alla luce una creatura fosse la casa o comunque il luogo in cui ognuno di noi si sente a proprio agio. Il parto è un atto d’amore, sessuale e intimo. Voi fareste l’amore in ospedale?”. E a quanti le domandano “Ma non hai avuto paura?”, Luana risponde con candore: “Sì, e anche molta: di finire in ospedale”. Luana desiderava vivere l’esperienza del parto in modo più “naturale”, sottraendosi alla tendenza dominante in Italia di ospedalizzare e medicalizzare qualunque aspetto legato alla gravidanza e al parto.

La scelta non è stata semplice: in Liguria, dove viveva Luana, non è previsto il rimborso da parte della Regione. Ma non si è data per vinta e ha lanciato una “lista nascita” alternativa ed ecosostenibile, una raccolta fondi per pagare il parto domiciliare.

La legge dovrebbe tutelare questa opzione e creare le condizioni per praticarla anche a livello economico. L’Organizzazione Mondiale della Sanità asseconda questa filosofia, affermando che “la donna deve avere la possibilità di partorire in un luogo che sente sicuro, in cui sia possibile fornire assistenza appropriata e sicurezza. Per donne con gravidanze a basso rischio, tali luoghi posso essere la casa, le case maternità, gli ospedali” (Care in Normal Birth: a Practical Guide, Report of a technical Working Group). Anche il Parlamento Europeo, nella “Carta Europea dei diritti della partoriente” (risoluzione A2 – 38/88) menziona il diritto ad una “assistenza adeguata qualora venga scelto il parto a domicilio, compatibilmente con le condizioni psicofisiche della partoriente e del nascituro e con le condizioni ambientali”.

Ma in Italia si fa fatica a entrare in quest’ordine di idee. La scarsa diffusione del parto in casa dipende da fattori culturali – molti associano questa esperienza ai tempi in cui le nonne partorivano in casa assistite dalla levatrice - e da assenza di informazioni che pongano questa modalità come effettiva alternativa al parto in ospedale o nella clinica privata. Anche il costo può essere un deterrente (un parto in casa costa circa duemila euro, ma il prezzo può variare in base alle tariffe delle diverse equipe di ostetriche), nonché l’assenza di rimborsi sanitari nella maggior parte delle regioni - finora hanno riconosciuto con leggi specifiche la possibilità di rimborso soltanto il Piemonte, l’Emilia Romagna, le Marche, il Lazio e le province autonome di Trento e Bolzano.

“Molte donne affidano questo momento importante al ginecologo, all’ospedale o ad altre persone sconosciute. Non capiscono che nessuno può partorire al posto tuo – afferma Luana - Più si interviene, medicalizza, giudica, e più si corre il rischio di interrompere un processo naturale che davvero, ha dell’incredibile! Ho anche ringraziato me stessa per non aver mai dubitato del parto in casa: Hera e Oscar sono potuti nascere in armonia”.

Partorire in casa non è qualcosa che si possa decidere all’ultimo momento: deve essere una scelta consapevole che nasce sin dal momento in cui si scopre di essere incinta, prosegue con incontri e attività specifiche che si svolgono nel corso di tutta la gravidanza e prevede l’assistenza costante di una ostetrica professionista durante il parto. Il parto in casa è per molte, ma non per tutte: viene consentito solo alle gestanti definite “a basso rischio”, ossia arrivate a termine di gravidanza in buona salute (pressione normale, anemia fisiologica), il bambino deve avere misure e peso in linea con i parametri di riferimento e deve trovarsi in posizione cefalica.

Le Case della Maternità e l’Associazione Nazionale Culturale Ostetriche Parto a Domicilio offrono consulenza e assistenza a chi decide di partorire in casa. Le Case Maternità, situate solitamente vicino a un ospedale, sono gestite da personale ostetrico e riproducono ambienti simili agli spazi domestici caratterizzati da intimità, luci soffuse e tutti i comfort tipici di una casa. Secondo una rilevazione del novembre 2017, non esistono Case della Maternità da Roma in giù.

 

C’è chi dice no

C’è chi punta il dito contro la pratica dei parti in casa: secondo la Società italiana di neonatologia (Sin) è una scelta rischiosa per la salute del bambino e della mamma. Lo ha ribadito con forza durante il suo convegno nazionale del gennaio 2017.

La pediatra-neonatologa Lina Bollani, della Fondazione Irccs Policlinico San Matteo di Pavia e membro della Sin, intervistata un anno fa su questo tema, aveva messo in evidenza i pericoli insiti in un parto in casa: “La situazione del nostro sistema sanitario ci obbliga a sconsigliare vivamente questa scelta. Tra le mura domestiche, infatti, non sono garantite le misure di sicurezza necessarie in caso di problemi che possono subentrare. Ad esempio non c'è una rete capillare di ambulanze e, quando questa è garantita, bisogna fare i conti con la vicinanza e raggiungibilità di Terapie Intensive Neonatali. Anche per la mamma deve essere garantita, in situazioni di emergenza, la vicinanza di un centro in grado di prestare assistenza 24 ore su 24, come la disponibilità di sala operatoria per il taglio cesareo sempre h24 con inizio dell'intervento entro 30 minuti e possibilità di trasfusione in caso di sanguinamento”.

Non è della stessa idea Marta Campiotti, Presidente dell’Associazione Nazionale Ostetriche Parto a Domicilio e Casa Maternità, fondatrice della Casa Maternità “Montallegro” a Induno Olona (Varese): “Il parto in casa è sicuro come quello in ospedale, e questo è stato verificato attraverso una ricerca su 24mila donne. Uno studio dimostra che il parto in casa è una alternativa sicura per donne selezionate e che riduce gli interventi medici inutili su donne e bambini sani come episiotomia, accelerazione del parto, eccetera”.

 

Puglia, il sogno di una Casa della Maternità

Le mamme baresi che partoriscono in casa sono decisamente meno di quelle olandesi, ma non sono da meno quanto a determinazione.

A Bari aumenta infatti il numero di chi sceglie di partorire fra le mura domestiche. Per rispondere a questo interesse Rosa Campobasso, ostetrica specializzata in parti in casa, con altre 5 colleghe ha fondato “Roel”, un gruppo attivo in tutta la Puglia che assiste le future mamme durante la gestazione e il parto. E’ una convinta sostenitrice del parto in casa perchè “è un’esperienza più a misura di mamma e di bambino, esula dai protocolli standardizzati della struttura ospedaliera e risponde sicuramente meglio al bisogno di un’assistenza personalizzata. Per quanto possa essere adeguata la struttura che accoglie una donna e il suo bambino per l’esperienza della nascita e per quanto preparato possa essere il personale ostetrico, in verità molto spesso non si riesce a garantire per esempio un’assistenza ‘one to one’ ovvero un’ostetrica che segue una donna nel suo travaglio e nel suo parto dall’inizio alla fine legandosi in un rapporto di fiducia e di ‘osservazione’ della fisiologia della nascita che è alla base della buona riuscita di un parto! O spesso ancora viene meno l’intimità, l’attesa dei giusti tempi, il bisogno della donna di avere accanto a sè il compagno, la possibilità di gestire il travaglio in libertà o di scegliere la posizione in cui partorire, insomma viene meno il ‘protagonismo’ della donna e del suo bambino in questa storia di parto!”.

Ma il rimborso del parto domiciliare sarà mai realtà in Puglia? “Ci sono due proposte di legge depositate il cui iter è ancora in corso – spiega Rosa - Attualmente non è possibile rimborsare le donne che scelgono di partorire nel proprio domicilio né esiste una regolamentazione per le case maternità”. Per il momento, Rosa Campobasso e le ostetriche di Roel sognano di fondare una Casa della Maternità anche in Puglia affinchè sempre più future mamme possano scegliere questa opzione.

 

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